En urgence (France)

 

Les chirurgiens ne demandent pas d'honoraires complémentaires aux patients qui sont vus en urgence dans le cadre du SOS MAIN NANCY GENTILLY. Les consultations et actes chirurgicaux sont facturés en Secteur 1, dans le cadre d'une Mission de Service Public. Seule une exigence particulière du patient peut donner lieu à un Dépassement Exceptionnel (exigence de temps ou de lieu), qui ne peut être pris en charge par l'Assurance Maladie ni par l'assurance complémentaire (articles conventionnels 42.1, 54 et art R.1111-22).

 

Le patient vu en urgence pour un avis ou une "consultation masquée" relevant d'une consultation programmée sera ré-orienté vers une consultation sur rendez-vous, afin de ne pas perturber le bon fonctionnement des urgences vraies.

 

Le secteur d'activité du chirurgien (France)

 

Le chirurgien est médecin spécialisé, titulaire d'un doctorat en médecine, d'un diplôme d'études spécialisées et d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires. Il exerce en secteur 2, avec droit au dépassement d'honoraire. Ces honoraires sont partiellement pris en charge par la Sécurité Sociale, qui rembourse les actes sur le tarif du Secteur 1.

Pour fixer le montant des dépassements d'honoraires, les praticiens doivent faire preuve de tact et de mesure. La situation financière du patient, la notoriété du praticien, la complexité de l'acte et le temps nécessaire à son exécution, doivent être pris en compte.

Les honoraires en sus du tarif de Secteur 1 sont donc à votre charge. Ils peuvent néanmoins être remboursés par un organisme complémentaire (assurance complémentaire, mutuelle complémentaire) si vous êtes titulaire d'un contrat qui le prévoit.

Les praticiens de l'Institut Européen de la Main étant inscrits en Secteur II, ils sont donc libres de fixer leurs honoraires, " avec tact et mesure dans le respect du code de déontologie ".
L'Institut Européen de la Main participe à la permanence des soins. De ce fait, pour tous les gestes réalisés en urgence, il ne sera pas demandé de complément d’honoraires (dans le cadre de la Mission de Service Public).

 

L'OPTAM-CO (France)

 

Ce contrat conclu entre le médecin et la CPAM dont il dépend prévoit une baisse importante du taux de dépassements d'honoraires par rapport au tarif de la sécurité sociale, ce dernier étant revalorisé.

Pour le patient :

  •  l'acte technique est mieux remboursé,
  • le dépassement d'honoraires diminue
  • la mutuelle rembourse généralement le dépassement d'honoraires
  • le reste à charge diminue voire disparaît.

 

La consultation (France)

Les tarifs de consultation des chirurgiens sont affichés en salle d'attente, conformément aux réglementations en vigueur.

 

Ce tarif varie de 23,00 € à 60,00 €, selon la durée et la complexité de la consultation.

 

La consultation est remboursée par la Sécurité Sociale sur la base de 23,00 € pour une consultation de suivi, et sur la base de 46,00 € pour une consultation spécialisée de 1ère intention. La différence peut être remboursée en tout ou partie par une assurance complémentaire ou par une mutuelle, si votre contrat le prévoit.

Depuis le 1er Janvier 2017, le tiers payant est applicable pour tout patient pris en charge en ALD, pourvu que la pathologie ayant nécessité la consultation soit en rapport avec cette ALD. Dans ce cas, vous présentez uniquement votre Carte Vitale et le règlement des honoraires est effectué directement par l'Assurance Maladie au praticien.

L'intervention chirurgicale (France)

Les tarifs des principaux actes chirurgicaux réalisés par les chirurgiens sont affichés en salle d'attente, conformément à la réglementation en vigueur.

Le chirurgien vous a remis en consultation pré-opératoire une note d'information sur les honoraires, obligatoire pour tout acte chirurgical d'une valeur supérieure à 70,00 €. L'intervention ne peut être programmée sans votre accord concernant ces honoraires. Cette note d'information doit comporter au minimum :

  • le code CCAM du ou des actes chirurgicaux qui sont envisagés
  • le libellé en clair de cet acte ou de ces actes
  • la valeur nominale de chacun de ces actes selon le tarif pris en charge par l'Assurance Maladie
  • le montant des honoraires complémentaires éventuels demandés par le chirurgien

A titre d'exemple, une intervention de libération du nerf médian au canal carpien par abord chirurgical peut être libellée comme suit :

 

Acte CCAM AHPA009
Libellé en clair Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct
Valeur Assurance Maladie 111,29 €
Dépassement d'honoraire 200,00 €
Total 311,29 €

 

Dans ce cas :

  • L'Assurance Maladie règle directement au praticien la somme de 111,29 €
  • Vous devez régler 200,00 € au praticien.

 

Si vous êtes titulaire d'un contrat auprès d'une assurance complémentaire ou d'une mutuelle, qui prend en charge les honoraires chirurgicaux, vous pourrez être remboursé en fonction de ce contrat.

Le règlement des honoraires s'effectue soit en effectuant les formalités de sortie d'hospitalisation, soit à réception de la facture à votre adresse postale.

Ainsi, le reste à charge dans cet exemple peut varier entre 0 € et 200,00 € selon le montant pris en charge par votre assurance complémentaire.

 

L'hospitalisation (France)

L'hospitalisation pour une intervention chirurgicale représente un coût important dont l'essentiel est pris en charge par l'Assurance Maladie. Le coût est moindre si l'intervention a lieu en chirurgie ambulatoire. Ainsi, pour l'exemple de libération du nerf médian au canal carpien, le coût du séjour pour l'Assurance Maladie est de 959,12 € en milieu hospitalier, et de 358,59 € en établissement privé, auquel il faut rajouter le coût des actes d'anesthésie et de chirurgie, plus le ticket modérateur de 18,00 € quelque soit le type d'établissement.

 

L'assurance Maladie prend en charge intégralement le coût du séjour excepté le ticket modérateur, qui peut être pris en charge par votre assurance ou par votre mutuelle.

Les honoraires médicaux sont pris en charge également par l'Assurance Maladie dans la limite du tarif conventionnel (111,29 € pour l'acte chirurgical et 57,55 € pour l'acte anesthésique, toujours pour l'exemple du syndrome du canal carpien).

 

Qui prend en charge les dépenses de santé en France ?

 

Le transport (france)

Aucune prise en charge n'est systématique, que ce soit pour la consultation ou pour l'hospitalisation.

L'état de santé du patient peut rendre nécessaire l'emploi d'un transporteur (VSL, taxi conventionné), qui ne pourra être pris en charge que sur prescription médicale uniquement.

La prescription médicale de transport doit être délivrée au patient avant le transport, faute de quoi aucune prise en charge ni aucun remboursement ne pourront être assurés.

Le coût pour l'Assurance Maladie des transports sanitaires s'élèvait à plus de 4 milliards d'euros en 2014.

L'arrêt de travail (France)

Le praticien vous remet en consultation ou avant la sortie de votre hospitalisation un certificat médical d'arrêt de travail. Aucune copie ne sera remise et le praticien n'en conserve pas d'exemplaire. Vous devez le remplir et le transmettre à votre centre payeur ainsi qu'à votre employeur. Pensez à conserve une copie de la première feuille de ce certificat.

 

Si vous êtes en accident de travail ou en maladie professionnelle

Il convient de présenter à chaque praticien de santé votre feuille de prise en charge au titre de l'accident de travail ou de la maldie professionnelle. Vous êtes alors exonéré de l'avance des frais dans la limite du tarif fixé par l'Assurance Maladie. Les éventules dépassements d'honoraires restent à votre charge, et peuvent être remboursés par votre assurance complémentaire ou par votre mutuelle.

 

 

 

Comment est calculé le montant de la facture ?

  • La base de calcul de chaque acte* est déterminée par le Ministère français de la Santé et publiée dans le Journal Officiel ce qui constitue le Tarif Conventionnel de Base Français.
  • Un complément d’honoraires peut vous être demandé par votre chirurgien. Votre chirurgien vous fournira une information écrite préalable dès lors que le montant des honoraires qui vous est facturé est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d'honoraires inclus.
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Quelle est la prise en charge de votre mutuelle ?

  • L’assurance complémentaire santé ou mutuelle santé a pour objet de prendre en charge tout ou partie de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par la CPAM.

  • En fonction de votre contrat, votre mutuelle peut prendre en charge le forfait journalier, les compléments d’honoraires et certaines prestations de confort comme par exemple la chambre individuelle.

  • Avant toute hospitalisation, il est important de bien connaître les modalités de remboursement applicables par votre mutuelle complémentaire.


*Pour retrouver les tarifs conventionnels établis, nous vous invitons à visiter le site Internet www.ameli.fr

Comment est calculé le montant de la facture ?

  • La base de calcul de chaque acte* est déterminée par le Ministère français de la Santé et publiée dans le Journal Officiel ce qui constitue le Tarif Conventionnel de Base Français.
  • Aucun complément d’honoraires n’est applicable.

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*Pour retrouver les tarifs conventionnels établis, nous vous invitons à visiter le site Internet www.ameli.fr

Quels justificatifs devez vous présenter ?

  • En tant que bénéficiaire de l’aide pour une complémentaire santé (ACS), de la couverture médicale universelle (CMU) ou de l’aide médicale d’état (AME), je pense à présenter mon attestation de tiers payant social et ma carte vitale.
  • Votre chirurgien a l’obligation de pratiquer le tiers-payant dès lors que le bénéficiaire a présenté sa carte vitale et/ou son attestation de droit.